Die Ablagerung von LDL und weiteren cholesterinreichen Lipoproteinen in den arteriellen Gefäßwänden führt zur Bildung atherosklerotischer Plaques und gilt damit als Schlüsselereignis der Atherogenese. In den meisten epidemiologischen Studien hat sich für LDL die stärkste Assoziation zur Koronarmortalität ergeben. Die LDL-Cholesterin-Konzentration (LDL-C) ist seit Jahren Zielgröße der lipidsenkenden Therapie.
Mit der Erweiterung des therapeutischen Spektrums um Ezetimib, Bempedoinsäure und insbesondere auch die PCSK9-Inhibitoren sind gravierende Absenkungen des LDL-C möglich geworden, die mit Statinen allein zuvor nicht erzielt werden konnten. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sieht es auf Basis der aktuellen Studienlage als erwiesen an, dass diese weitere absolute Absenkung des LDL-C direkt positiv und linear korreliert ist mit einer weiteren Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse.
CME-Fortbildung "Fettstoffwechsel - Aktuelle Empfehlungen zur Labordiagnostik" als Video
Welche Bedeutung hat die Untersuchung von Parametern des Fettstoffwechsels? Welche Parameter sollten wie häufig untersucht werden? Muss die Blutentnahme nüchtern erfolgen? Diese und weitere praxisorientierte Fragen werden in diesem Vortrag beantwortet. Als Basis dienen die 2019 aktualisierte europäische Leitlinie zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.V.
Ablagerung von LDL-Cholesterin in arteriellen Gefäßwänden
Die im Jahr 2019 gemeinsam mit der Europäischen Atherosklerose Gesellschaft (EAS) veröffentlichte Leitlinie zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen wurde 2025 in einigen Punkten modifiziert bzw. ergänzt. Dies betrifft u. a. die folgenden Aspekte:
- Risikoprädiktion mittels SCORE2 bzw. SCORE2-OP
- Neue Empfehlungen zur Therapie mit Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren
- Empfehlungen zur frühzeitigen lipidsenkenden Therapie im Rahmen erster kardiovaskulärer Ereignisse
- Neue Empfehlungen zum Lp(a)
- Neue Empfehlungen zur Behandlung der Hypertriglyzeridämie
- Stellungnahme zum Stellenwert von Nahrungsergänzungsmitteln
Kardiovaskuläre Risikokategorien und zugeordnete Zielwerte
Für die Berechnung des kardiovaskulären Risikos bei gesunden Personen ohne bekannte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD) und ohne eine bereits eingeleitete lipidsenkende Therapie empfiehlt die ESC den länderspezifischen Risikokalkulator SCORE2 (für Erwachsene von 40 bis 69 Jahren) bzw. SCORE2-OP (für Erwachsene von 70-89 Jahren).
Für diese scheinbar gesunde Personengruppe wird mittels des SCORE2/SCORE2-OP Algorithmus das individuelle kumulative 10-Jahres-Risiko für ein atherosklerotisches Ereignis (wie etwa Schlaganfall oder Herzinfarkt) abgeschätzt. Neu beim SCORE2/SCORE2-OP Risikokalkulator ist neben der Verwendung des non-HDL-Cholesterins anstelle des Gesamt-Cholesterins u. a., dass die Risikoberechnung tödliche und – im Gegensatz zum bisherigen SCORE Risikokalkulator – auch nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse umfasst.
Zusätzlich zum non-HDL-Cholesterin fließen in die Risikoberechnung die Faktoren Alter, Geschlecht, Blutdruck sowie der Raucherstatus ein. Zu beachten ist zudem das Land, in dem die Person lebt, da der SCORE2/SCORE2-OP Algorithmus eine Risikokalkulation gemäß dem dort herrschenden kardiovaskulären Risiko vornimmt, und hierzu die Länder in vier Kategorien mit niedrigem, moderatem, hohem und sehr hohem Risiko unterteilt.
Zusätzlich können einzelne anamnestische oder klinische Befunde sowie ausgewählte Biomarker, die nicht in die Risikokalkulation des SCORE2 oder SCORE2-OP einfließen, eine Einstufung in eine höhere als die errechnete Risikoklasse rechtfertigen. Besonders relevant ist dies für Personen nahe der Therapieentscheidungsgrenzen. Zu den sog. Risikomodifikatoren zählen u. a.:
- Familiäre Vorbelastung mit frühzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung (Männer < 55 Jahre; Frauen < 60 Jahre)
- Hochrisikogruppe (z.B. südasiatische Herkunft)
- Stresssymptome und psychosoziale Stressfaktoren
- Soziale Benachteiligung
- Adipositas
- Bewegungsmangel
- Chronische immunvermittelte/entzündliche Erkrankungen
- Schwere psychiatrische Erkrankungen
- Vorzeitige Menopause in der Vorgeschichte
- Präeklampsie oder andere hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
- HIV-Infektion
- Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
- Persistierend erhöhtes hs-CRP (> 2 mg/l)
- Erhöhtes Lp(a) [> 50mg/dl (> 125 nmol/l)]
Personen mit bereits dokumentierter ASCVD, Diabetes mellitus, starker Erhöhung einzelner Risikofaktoren oder mindestens moderater chronischer Niereninsuffizienz (CKD) haben generell ein hohes oder sehr hohes kardiovaskuläres Gesamtrisiko und werden aufgrund dieser Befunde den jeweiligen Risikogruppen zugeordnet. Neu ist ebenfalls die zusätzliche Einführung einer Patientengruppe mit extrem hohem Risiko aufgrund rezidivierender kardiovaskulärer Ereignisse trotz maximal tolerierter, Statin-basierter lipidsenkender Therapie oder bei Patienten mit ASCVD in verschiedenen Gefäßregionen (z.B. KHK und PAVK).
Auf Basis der genannten Daten erfolgt eine Einstufung in Risikogruppen, verbunden mit der Definition von Zielwerten für das LDL-Cholesterin in der Primär- oder Sekundärprävention:
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko: Niedrig
- Berechneter Risikoscore < 2 %
- Primärer Zielwert: LDL-C < 116 mg/dl (< 3,0 mmol/l)
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko: Moderat erhöht
- Berechneter Risikoscore ≥ 2 % und < 10 %
- junge Diabetiker (T1DM < 35 Jahre; T2DM < 50 Jahre) mit Krankheitsdauer < 10 Jahre ohne weitere Risikofaktoren
- Primärer Zielwert: LDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
- Sekundäre Zielwerte: Non-HDL-C < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l); Apo B < 1 g/l
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko: Hoch
- Berechneter Risikoscore ≥ 10 % und < 20 %
- Deutliche Erhöhung eines Risikofaktors, insbesondere Gesamt-Cholesterin > 310 mg/dl (8 mmol/l), LDL-C > 190 mg/dl (4,9 mmol/l) oder Blutdruck ≥ 180/110 mmHg
- Familiäre Hypercholesterinämie (FH) ohne weitere Hauptrisikofaktoren
- DM ohne Endorganschaden mit Krankheitsdauer ≥ 10 Jahre oder einem weiteren Risikofaktor
- Moderate CKD (eGFR 30–59 ml/min/1,73m²)
- Primärer Zielwert: LDL-C < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) und ≥ 50 % Absenkung vom Ausgangswert
- Sekundäre Zielwerte: Non-HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l); Apo B < 0,80 g/l
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko: Sehr hoch
- Berechneter Risikoscore ≥ 20 %
- Klinisch oder eindeutig mittels Bildgebung dokumentierte relevante atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD)
- Diabetes mellitus (DM) mit Endorganschaden oder mindestens drei weiteren wesentlichen Risikofaktoren oder Typ-1- DM mit früher Manifestation und bereits langer Krankheitsdauer (> 20 Jahre)
- Schwere chronische Niereninsuffizienz (CKD): eGFR < 30 ml/min/1,73m²
- Familiäre Hypercholesterinämie (FH) mit ASCVD oder einem weiteren Hauptrisikofaktor
- Primärer Zielwert: LDL-C < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) und ≥ 50 % Absenkung vom Ausgangswert
- Sekundäre Zielwerte: Non-HDL-C < 85 mg/dl (< 2,2 mmol/l); Apo B < 0,65 g/l
Für Patienten mit extrem hohem Risiko soll in der Sekundärprävention sogar ein LDL-C-Zielwert von < 40 mg/dl (< 1 mmol/l) erwogen werden.
Struktur von HDL- und LDL-Cholesterin
Erhebung des Lipidstatus
Als Standardprofil empfohlen wird die Bestimmung von Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyceriden. Hieraus kann rechnerisch das non-HDL-Cholesterin abgeleitet werden. Zudem sollte zumindest einmalig das Lipoprotein (a) bestimmt werden. Ein Lp(a)-Wert von ≥ 50mg/dl (≥ 105 nmol/l) gilt als kardiovaskulärer Risikofaktor und kann eine Höherstufung in eine höhere Risikokategorie rechtfertigen. Da die Abschätzung des LDL-C mittels Friedewald-Formel diversen Einschränkungen unterliegt (problematisch sind insbesondere erhöhte Triglyceride und eine nicht nüchterne Blutentnahme), empfehlen wir die Direktmessung des LDL-Cholesterins. Dann kann die initiale Lipidbestimmung zum Risiko-Screening auch nicht-nüchtern erfolgen.
Eine sinnvolle Ergänzung stellt ggf. die Bestimmung von Apolipoprotein B dar, welches die Gesamtkonzentration aller atherogenen Lipoproteine abbildet und entsprechend den Empfehlungen der Leitlinie zusätzlich zum non-HDL-Cholesterin als sekundäres Therapieziel herangezogen werden kann.
Kooperationspartner des Lipidologischen Kompetenznetzes
Das Lipidologische Kompetenzzentrum fungiert als koordinierende zentrale Institution in einem lipidologischen Netzwerk von Partnern aus verschiedenen Disziplinen wie Labormedizin, Kardiologie oder Nephrologie. Die Zertifizierung des Lipidologischen Kompetenzzentrums durch die DGFL – Lipid-Liga e. V. fördert die Qualitätssicherung der Patientenversorgung und eine flächendeckende Versorgung.
Der LADR Laborverbund wurde zum Kooperationspartner des Lipidologischen Kompetenznetzes des Nierenzentrums Reinbek & Geesthacht ernannt. Durch die Vernetzung labormedizinischer Expertise mit interdisziplinärer Fachkompetenz ermöglicht diese Zusammenarbeit eine noch gezieltere Diagnostik und Betreuung von Patienten mit komplexen Lipidstoffwechselstörungen.
LADR Themenheft: Grundlagen und Störungen des Lipoproteinstoffwechsels bietet weitere umfassende Informationen u. a. zu diesen Aspekten: endogener und exogener Lipidstoffwechsel, Cholesterin-Transport, Bedeutung der Apolipoproteine, Besonderheiten von HDL und LDL, wichtige labormedizinische Parameter.
Abrechnungen
| Parameter | Material | EBM | GOÄ |
| Ziffer | € | Ziffer | € (1,15-fach) |
| Cholesterin-Gesamt | 1 ml Serum | 32060 | 0,25 € | 3562H1 | 2,68 € |
| Triglyceride | 1 ml Serum | 32063 | 0,25 € | 3565H1 | 2,68 € |
| HDL-Cholesterin | 1 ml Serum | 32061 | 0,25 € | 3563H1 | 2,68 € |
| LDL-Cholesterin | 1 ml Serum | 32062 | 0,25 € | 3564H1 | 2,68 € |
| Non-HDL-Cholesterin | Wird aus den Werten von Cholesterin-Gesamt und HDL-Cholesterin berechnet. |
| Apolipoprotein B | 1 ml Serum | 32452 | 8,83 € | 3725 | 13,41 € |
| Lipoprotein (a) | 1 ml Serum | 32456 | 10,95 € | 3730 | 20,11 € |
