2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020) 41: 111-188.

LDL-Cholesterin: So niedrig wie möglich

Die Ablagerung von LDL und weiteren cholesterinreichen Lipoproteinen in den arteriellen Gefäßwänden führt zur Bildung atherosklerotischer Plaques und gilt damit als Schlüsselereignis der Atherogenese. In den meisten epidemiologischen Studien hat sich für LDL die stärkste Assoziation zur Koronarmortalität ergeben. Die LDL-Cholesterin-Konzentration (LDL-C) ist seit Jahren Zielgröße der lipidsenkenden Therapie.

Mit der Erweiterung des therapeutischen Spektrums um Ezetimib und insbesondere auch die PCSK9-Inhibitoren sind gravierende Absenkungen des LDL-C möglich geworden, die mit Statinen allein zuvor nicht erzielt werden konnten. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sieht es auf Basis der aktuellen Studienlage als erwiesen an, dass diese weitere absolute Absenkung des LDL-C direkt positiv und linear korreliert ist mit einer weiteren Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse.

Ablagerung von LDL-Cholesterin in arteriellen Gefäßwänden

In ihrer gemeinsam mit der Europäischen Atherosklerose Gesellschaft (EAS) 2019 aktualisierten Leitlinie zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen modifiziert die ESC daher nicht nur die kardiovaskuläre Risikostratifikation, sondern empfiehlt auch deutlich niedrigere therapeutische LDL-C-Zielwerte für alle Risikogruppen (siehe Tab. 1). Während sich die US-amerikanisch kardiologische Gesellschaft (ACC) dazu kritisch positioniert, begrüßen die deutschen Fachgesellschaften DGFF (Lipid-Liga) und deutsche Diabetesgesellschaft (DDG) die neuen LDL-C-Zielwerte.

Zusätzlich werden in der Leitlinie sekundäre Zielwerte für Non-HDL-C und Apolipoprotein B (Apo B) definiert. Diese sollen alternativ bzw. ergänzend zu LDL-C-Zielwerten angestrebt werden – insbesondere bei hohen Triglycerid-Konzentrationen, Diabetes mellitus (DM), Adipositas oder primär bereits sehr niedrigen LDL-C-Werten.

Tab. 1: Kardiovaskuläre Risikokategorien und zugeordnete Zielwerte

Risikofaktoren: Lipidstatus, Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Raucherstatus, Diabetes mellitus und genetische Belastung

	Primärer Zielwert	Sekundäre Zielwerte
Kardiovaskuläres Gesamtrisiko	LDL-C	Non-HDL-C	Apo B
Sehr hoch Klinisch oder eindeutig mittels Bildgebung dokumentierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD) Diabetes mellitus (DM) mit Endorganschaden, mindestens drei weiteren Risikofaktoren (siehe rechts) oder Typ-1- DM mit früher Manifestation und bereits langer Krankheitsdauer (> 20 Jahre) Schwere chronische Niereninsuffizienz (CKD): eGFR < 30 ml/min/1,73m² Berechneter Risikoscore² ≥ 10 % Familiäre Hypercholesterinämie (FH) mit ASCVD oder einem weiteren Hauptrisikofaktor	LDL-C < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) und ≥ 50 % Absenkung vom Ausgangswert¹	< 85 mg/dl (< 2,2 mmol/l)	< 0,65 g/l
Hoch Deutliche Erhöhung eines Risikofaktors, insbesondere Gesamt-Cholesterin > 310 mg/dl (8 mmol/l), LDL-C > 190 mg/dl (4,9 mmol/l) oder Blutdruck > 180/110 mmHg FH ohne weitere Hauptrisikofaktoren DM ohne Endorganschaden mit Krankheitsdauer ≥ 10 Jahre oder einem weiteren Risikofaktor Moderate CKD (eGFR 30–59 ml/min/1,73m²) Berechneter Risikoscore² ≥ 5 % und < 10 %	LDL-C < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) und ≥ 50 % Absenkung vom Ausgangswert¹	< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)	< 0,80 g/l
Moderat erhöht Junge Diabetiker (T1DM < 35 Jahre; T2DM < 50 Jahre) mit Krankheitsdauer < 10 Jahre ohne weitere Risikofaktoren Berechneter Risikoscore² ≥ 1 % und < 5 %	LDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)	< 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l)	< 1 g/l
Niedrig Berechneter Risikoscore² < 1 %	LDL-C < 116 mg/dl (< 3,0 mmol/l)

¹ In der Sekundärprävention soll für Patienten, die innerhalb von 2 Jahren unter maximal tolerabler Statintherapie ein zweites vaskuläres Ereignis erleiden, sogar ein LDL-C-Zielwert von < 40 mg/dl (< 1 mmol/l) erwogen werden.
² Für die Berechnung des Risikoscores empfiehlt die ESC das länderspezifische HeartScore-System.
Quelle: 2019 ECS/EAS Guidelines for the management of dysplipidaemias (1)

Struktur von HDL- und LDL-Cholesterin

Kardiovaskuläre Risikostratifizierung

Das Gesamtrisiko für Herz-KreislaufErkrankungen setzt sich aus der Wirkung diverser Risikofaktoren zusammen. Berücksichtigt werden müssen in diesem Zusammenhang neben dem Lipidstatus: Alter, Geschlecht, Bluthochdruck, Raucherstatus, Diabetes mellitus und genetische Belastung (positive Familienanamnese). Personen mit dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD), Diabetes mellitus, starker Erhöhung einzelner Risikofaktoren oder mindestens moderater chronischer Niereninsuffizienz (CKD) haben generell ein sehr hohes oder hohes kardiovaskuläres Gesamtrisiko. Für offenbar gesunde Personen wird die Erhebung des Lipidstatus und Anwendung eines Risiko-score-Systems empfohlen, welches das individuelle kumulative 10-Jahres-Risiko für ein tödlich verlaufendes atherosklerotisches Ereignis (wie etwa Schlaganfall oder Herzinfarkt) abschätzt. Die ESC empfiehlt hierzu das länderspezifische HeartScore-System.

Erhebung des Lipidstatus

Als Standardprofil empfohlen wird die Bestimmung von Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyceriden und, einmalig, Lipoprotein (a). Da die Abschätzung des LDL-C mittels Friedewald-Formel diversen Einschränkungen unterliegt (problematisch sind insbesondere erhöhte Triglyceride und eine nicht nüchterne Blutentnahme), empfehlen wir die Direktmessung des LDL-Cholesterins. Dann kann die initiale Lipidbestimmung zum Risiko-Screening auch nicht-nüchtern erfolgen.

Eine sinnvolle Ergänzung stellen die Berechnung des Non-HDL-Cholesterins und/oder die Bestimmung von Apolipoprotein B dar, welche die Gesamtkonzentration aller atherogenen Lipoproteine abbilden und als sekundäre Therapieziele herangezogen werden können.

Abrechnungen

Parameter	Material	EBM		GOÄ
Parameter	Material	Ziffer	€	Ziffer	€ (1,15-fach)
Cholesterin-Gesamt	1 ml Serum	32060	0,25 €	3562H1	2,68 €
Triglyceride	1 ml Serum	32063	0,25 €	3565H1	2,68 €
HDL-Cholesterin	1 ml Serum	32061	0,25 €	3563H1	2,68 €
LDL-Cholesterin	1 ml Serum	32062	0,25 €	3564H1	2,68 €
Non-HDL-Cholesterin	Wird aus den Werten von Cholesterin-Gesamt und HDL-Cholesterin berechnet.
Apolipoprotein B	1 ml Serum	32452	9,60 €	3725	13,41 €
Lipoprotein (a)	1 ml Serum	32456	11,90 €	3730	20,11 €