Wirtschaftlichkeitsbonus für das Praxisbudget - gültig seit 01.04.2018

Die Bedeutung der Labormedizin für die Patientenversorgung ist in den vergangenen Jahren stetig gestiegen. Zwei Zahlen umreißen dieses eindeutig: Zunahme des Leistungsbedarfs um ca. 4,7 % p.a. bei einer durchschnittlichen Steigerung der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) von ca. 2,3 % p.a. (Quelle: KBV). Sowohl eine zunehmende Anzahl von Patienten, die Laborleistungen benötigen, als auch eine Ausweitung der Anforderung von Leistungen, auch auf Basis von Leitlinien, durch alle Arztgruppen hat zu dieser Dynamik beigetragen.

Bei begrenzten Finanzmitteln im Gesundheitssystem wurde die Steuerungswirkung des Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) dahingehend geprüft, ob Anreize zu einer nachhaltigen Mengenreduktion beitragen können. Die eingangs genannten Zahlen seien aus Sicht der KBV ein Beleg dafür gewesen, dass sich eine Wirksamkeit des aktuellen Wirtschaftlichkeitsbonus nicht nachweisen ließ.

Seit dem 01.04.2018 gilt deshalb, auf Grundlage des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 412. Sitzung, eine Neufassung des Abschnitts 32.1 EBM. Im Kern wurde ein deutlich geänderter Auszahlungsmodus festgelegt, bei dem ein praxisindividueller Labor-Fallwert mit einem arztgruppenspezifischen unteren/oberen begrenzenden Labor-Fallwert verglichen wird. Betroffen sind alle eigenerbrachten, aus Laborgemeinschaften bezogenen und als Auftragsleistungen überwiesene laboratoriumsmedizinische Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM.

Wesentliche Änderungen sind:

• GOP 32001 Wirtschaftliche Erbringung von Leistungen nur bei Ansatz der Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale einmal im Behandlungsfall
• Keine Unterteilung der Kapitel 32.2 und 32.3 EBM hinsichtlich einer Punktzahl
• Keine Differenzierung nach Mitglied/Familie und Rentner
• Festlegung eines unteren / oberen begrenzenden Labor-Fallwertes in Euro je Arztgruppe
• Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors durch Fallwertvergleich (praxisindividueller Fallwert vs. Fallwert der Arztgruppe)
• Eingeschränkter Leistungskatalog für befreiende Indikationsziffern

Die bisherige Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus:

(Fälle × Punktzahl[Mitglied]) + (Fälle × Punktzahl[Rentner])
= Gesamtbudget Praxis
Gesamtbudget Praxis – (Laborkosten[eigen] + Laborkosten[fremd])
= Unter-/Überschreitung Budget
Wert GOP 32001 × Fälle[ohne Behandlungsfall mit Ausnahmefällen] – Überschreitung
= Wirtschaftlichkeitsbonus

Die neue Berechnung der Wirtschaftlichkeit:

(Laborkosten[eigen] + Laborkosten[bezogen] + Laborkosten[beauftragt]) : Anzahl Fälle mit
Versichertenpauschale[einschl. Behandlungsfall mit Ausnahmeziffern] = individueller Labor-Fallwert der Praxis

Der arztgruppenspezifische untere begrenzende Fallwert in Euro sowie der arztgruppenspezifische obere begrenzende Fallwert in Euro sind im Abschnitt 32.1 EBM in einer Tabelle geregelt (siehe Tabelle 1). So ergibt sich z. B. für einen Facharzt für Urologie ein unterer Fallwert in Höhe von 2,40 Euro und ein oberer Fallwert in Höhe von 7,10 Euro.

Szenario I

Individueller Fallwert zwischen unterem und oberem Fallwert = Abstaffelung bzw. Quotierung

Szenario II

Individueller Fallwert kleiner als unterer begrenzender Fallwert = 100 % Quote bzw. Auszahlung

Szenario III

Individueller Fallwert größer als oberer begrenzender Fallwert = 0 % Quote bzw. Auszahlung

Beispiel: Wenn die Praxis des Facharztes für Urologie z. B. 1 000 Fälle abrechnet, in denen die Versichertenpauschale enthalten ist und Laborkosten in Höhe von 5.000,– Euro ausgelöst hat, ergibt sich ein praxisindividueller Fallwert in Höhe von 5,00 Euro.

Zur abschließenden Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors ist dann folgender Rechenweg einzuhalten:

(oberer Fallwert Arztgruppe – individueller Fallwert Praxis) : (oberer Fallwert Arztgruppe – unterer Fallwert Arztgruppe) = Wirtschaftlichkeitsfaktor

Im Szenario I

(7,10 € -5,00 €) : (7,10 € - 2,40 €) = 0,447

Für die Ermittlung der arztpraxisspezifischen Bewertung der Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 für das Beispiel der Praxis des Facharztes für Urologie ist die Punktzahl der GOP 32001(siehe Tabelle 2 für die Arztgruppe der Urologen: 15 Punkte) mit dem Wirtschaftlichkeitsfaktor zu multiplizieren.

1 000 Fälle × (15 Punkte Arztgruppe Urologen für GOP 32001 × 10,6543 ct) × Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,447= 714,37 €

Im Szenario II

Der individuelle Fallwert Praxis beträgt 2,30 € und liegt somit für das Beispiel der Praxis des Facharztes für Urologie unterhalb des unteren begrenzenden Fallwertes (2,40 €). Der Wirtschaftlichkeitsfaktor bleibt 1,0.

1 000 Fälle × (15 Punkte für GOP 32001 × 10,6543 ct) × Wirtschaftlichkeitsfaktor 1,0 = 1.598,14 €

Im Szenario III

Der individuelle Fallwert Praxis beträgt 7,20 € und liegt somit für das Beispiel der Praxis des Facharztes für Urologie oberhalb des oberen begrenzenden Fallwertes (7,10 €). Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wird auf 0,0 begrenzt.

1 000 Fälle × (15 Punkte für GOP 32001 × 10,6543 ct) × Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,0 = 0,– €

Zusätzlich relevant für die Fallzählung in der Praxis ist die Anzahl der selektivvertraglichen Fälle, wenn in diesem Vertrag Leistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 weiter als kollektivvertragliche Leistungen veranlasst oder abgerechnet werden und bei diesen Fällen innerhalb des Vertrags keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird. Der Nachweis aller selektivvertraglichen Fälle im Quartal erfolgt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung anhand einer kodierten Zusatznummer. Es ist die Zusatznummer 88192 anzugeben.

Ausnahmekennziffern werden weiterentwickelt

Ab dem 01.04.2018 wird es nach wie vor Befreiungsziffern für bestimmte Untersuchungsindikationen geben. Bislang waren alle Laborleistungen von der Anrechnung befreit, wenn eine Ausnahmekennziffer angegeben wurde. Zukünftig werden aber nur noch bestimmte Gebührenordnungspositionen (GOPen) bei der Ermittlung des individuellen Fallwertes unberücksichtigt bleiben. Diese GOPen sind ebenfalls in einer umfassenden Tabelle im Abschnitt 32.1 geregelt (siehe Tabelle 3). Bitte denken Sie auch daran, dass ab dem 01.04.2018 mehrere Ausnahmekennziffern in Ihrem Praxisinformationssystem zu der jeweiligen Behandlung angegeben werden dürfen, um vorhandene Komorbiditäten abzubilden.

Die Kennnummer/n des Behandlungsfalls ist/sind ausschließlich in der Abrechnung der beziehenden, eigenerbringenden oder veranlassenden Arztpraxis anzugeben. Eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den ausgenommenen GOPen zur patientenorientierten Anforderung der notwendigen Analysen ist zielführend. Eine Zusammenfassung der ersten Schritte zur Laborreform ist ebenfalls auf der Internetpräsenz der KBV abrufbar: https://www.kbv.de/html/33487.php