Labordiagnostik der Schilddrüse

Die Anamnese einer 35-jährigen Patientin weist auf Zyklus- und Fertilitätsstörungen sowie auf Anzeichen einer leichten depressiven Episode hin. Eine Laboruntersuchung der Schilddrüsenhormone ergibt: TSH erhöht, aber noch unter 10 mIU/l; fT3 und fT4 grenzwertig niedrig. In der Praxis stellt sich in solchen Fällen häufig die Frage: Wie ergibt sich aus dem klinischen Bild und den Laborwerten das optimale Vorgehen? Die Antwort finden Sie im Kapitel Diagnose einer Hypothyreose weiter unten.

Etwa 90% aller Schilddrüsenwert-Bestimmungen erfolgen aus diesen Gründen:

• Verdacht auf eine Hyperthyreose
• Verdacht auf eine Hypothyreose
• Abklärung der Schilddrüsenfunktion, z.B. in der Schwangerschaft oder bei einer klinischen Struma

Weitere mögliche Anlässe sind Zyklus- und Fertilitäts- bzw. psychologische Störungen. Es gibt viele labormedizinische Befundkonstellationen. Nur zusammen mit der klinischen Situation kann für den Patienten eine gute Therapie-Entscheidung getroffen werden. Bei auffälligen Laborbefunden und/oder auffälliger Klinik gibt unsere Übersicht (Abb. 1) Orientierung

Diagnose einer Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose entsteht meist durch vermehrte Produktion der Schilddrüsenhormone fT3 und fT4, gelegentlich auch durch thyreodestruktive Entzündungen. In den meisten Fällen liegt die Ursache in der Schilddrüse selbst (primäre Hyperthyreose), nur selten in extrathyreoidalen Erkrankungen (sekundäre oder tertiäre Hyperthyreose). Eine manifeste Hyperthyreose lässt sich meist schon klinisch feststellen. In ca. 80% der Fälle liegt klinisch eine Struma vor. Weitere Kennzeichen können Unruhe, Tachykardie, Nervosität, Gewichtsabnahme und Hitzeintoleranz sein. Labordiagnostisch ist das TSH bei einer manifesten Hyperthyreose vermindert, während fT3 und fT4 erhöht sind [TSH ↓, fT3 und fT4 ↑].

Bei der Klärung, ob eine immunogene Hyperthyreose vorliegt, hilft die Bestimmung der Thyroid-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK, oft synonym verwendet: MAK, mikrosomale Antikörper) und der TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) (Abb. 2). Die Bestimmung der Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) hat hier eine nachrangige Bedeutung. Bei erhöhten TRAK-Werten kann ein Morbus Basedow vorliegen, insbesondere wenn auch eine endokrine Orbitopathie besteht. Von einer latenten Hyperthyreose spricht man bei vermindertem TSH und gleichzeitig fT3 und fT4 im Normbereich.

Diagnose einer Hypothyreose

Produziert die Schilddrüse zu wenig Hormone, liegt eine Hypothyreose vor. Hier ist die Unterscheidung zwischen einer primären, (seltenen) sekundären, oder (sehr seltenen) tertiären hypothyreoten Störung wichtig. Bei einem erhöhten TSH-Wert sollte das fT4 in jedem Fall mitbestimmt werden. Ist fT4 vermindert, liegt eine manifeste Hypothyreose [TSH ↑, fT4 ↓] vor. Sie ist die häufigste Störung der Schilddrüsenfunktion und wird in der Regel durch eine Autoimmunthyreoiditis ausgelöst (Hashimoto-Thyreoiditis). Bei Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis sollten zusätzlich die TPO-Antikörper und ggf. die Antikörper gegen Thyreoglobulin bestimmt werden. Ist das TSH erhöht und der fT4-Wert gleichzeitig im Normbereich, spricht das für eine latente Hypothyreose [TSH ↑, fT4 normwertig].

In der Regel wird in diesem Fall das TSH nach rund drei Monaten kontrolliert. Weitere Verlaufskontrollen erfolgen nach klinischer Situation. Eine Therapieentscheidung bei latenter Hypothyreose, insbesondere bei TSH-Werten <10 mIU/l, sollte sich im Wesentlichen an der Klinik, Anamnese bzw. an den Komorbiditäten orientieren – so auch im eingangs beschriebenen Fall der 35-jährigen Patientin, wo ein Therapieversuch indiziert ist. Die Zyklus- und Fertilitätsstörungen bei Kinderwunsch bzw. eine latente Hypothyreose stellen eine absolute Therapieindikation dar.

Achtung! Die TRUST-Studie (1, 2) hat gezeigt, dass sich die allgemeine Befindlichkeit durch eine Hormonsubstitution bei Patienten mit einer latenten Hypothyreose und einem TSH < 10mI U/l nicht pauschal verbessert. Es konnte auch kein positiver Effekt auf Risikofaktoren wie Körpergewicht und Blutdruck beobachtet werden. Folglich gibt es keine pauschale Therapieempfehlung für die latente Hypothyreose. Nicht selten ist eine erworbene Hypothyreose auch durch einen Jodmangel bedingt.

Zu beachten bleibt, dass im Falle einer dabei meist vorliegenden Struma der Ausschluss autonomer Areale eine erweiterte Diagnostik i.d.R. mit bildgebenden Verfahren erfordert, da die Bestimmung der Schilddrüsenhormone autonome Areale nicht zuverlässig erfasst. Bei einer sonographisch und labordiagnostisch bestätigten Autoimmunthyreoiditis ohne klinische Probleme kann auf eine Hormonsubstitution verzichtet werden.

Abb. 1: Abklärung Schilddrüsenfunktion

Abklärung der Schilddrüsenfunktion während der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen und Jod an. Bis ca. zur 12. Schwangerschaftswoche (SSW) ist der Fetus nahezu komplett auf die mütterliche fT4-Versorgung angewiesen. Fortan beginnt die fetale Schilddrüse, mit der mütterlichen Jodzufuhr eigenes Thyroxin herzustellen. Bei der Mutter führt die Östrogen bedingte Induktion von TBG (Thyroxin bindendes Globulin) über die erhöhte Plasmaeiweißbindung zu einem Anstieg des Thyroxinspiegels (bei unverändert hohem freien Anteil, dem fT4). Die bis zum Ende des 1. Trimenons ansteigenden hCG-Spiegel unterstützen die vermehrte Thyroxinsynthese durch eine stimulierende Wirkung am TSH-Rezeptor.

Kompensatorisch kann es zu einer isolierten Verminderung von TSH kommen, was sich klinisch häufig nicht bemerkbar macht. Eher selten bedingen die hohen hCG-Spiegel vorübergehend erhöhte fT3- und fT4-Werte. Schwangere können dann auch klinische Zeichen einer Hyperthyreose zeigen, die sich mit abfallenden hCG-Spiegeln nach der 12. SSW meist wieder bessern. Die Gestationshyperthyreose kann sich ggf. in Verbindung mit einer Hyperemesis gravidarum zeigen. Sie zeichnet sich außerdem durch die Abwesenheit von Antikörpern gegen Schilddrüsen-Bestandteile aus.

Bei der Gestationshyperthyreose reicht meist eine symptomatische Therapie aus. Differentialdiagnostisch muss an einen M. Basedow gedacht werden. Bei einem bestehenden M. Basedow in Verbindung mit dem positiven Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) kommt es häufig im 1. Trimenon zu einer klinischen Verschlechterung. Auch postpartal ist das Risiko einer Exazerbation erhöht. Da die TSH-Rezeptor-Antikörper plazentagängig sind, kann es auch beim Feten zu einer Hyperthyreose kommen. Beim M. Basedow ist eine thyreostatische Therapie häufiger nötig.

Die Dosis der Thyreostatika sollte jedoch so niedrig wie möglich gewählt werden. Die Medikamente sind teilweise plazentagängig und können zu einer Hypothyreose des Feten und sehr selten auch zu Embryopathien führen. Ziel der Therapie sollte ein fT4 im oberen Referenzbereich unabhängig vom TSH sein. Auch leicht erhöhte fT4-Werte sind tolerabel. In dieser Situation sind regelmäßige Laborkontrollen (ca. alle 2-4 Wochen) zu erwägen. Postpartal sollte auch die Schilddrüsenfunktion des Kindes kontrolliert werden, z. B. TSH-Bestimmung im Rahmen der U2.

Wird bei Schwangeren ein TSH >2,5 mIU/l gemessen, empfiehlt sich die Bestimmung der TPO-Antikörper (3,4,5). Sind diese positiv, ist eine Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto der häufigste Grund für eine Hypothyreose. In diesem Fall ist ggf. eine L-Thyroxin-Substitution anzustreben (z.B. ab einem TSH > 4,0 mIU/l). Laborkontrollen der Schilddrüsenfunktion ca. alle 2-4 Wochen sind empfehlenswert. Die Dosisanpassung erfolgt wesentlich anhand des TSH-Wertes.

Einflussgrößen auf die Labordiagnostik

Immer wieder kommt es vor, dass die Laborwerte nicht zur klinischen Situation passen. Wenn sie sich bei wiederholter Bestimmung bestätigen, sollte nach anderen Erklärungen gefahndet werden. Das könnten sein:

• Trägheit des TSH bei der Verlaufskontrolle: Bei Ein- oder Umstellung der Therapie kann es Wochen bis Monate dauern, bis sich das physiologische System der Rückkopplungsschleifen auf die Medikation umgestellt hat. In diesem Zeitraum sind gemessene TSH-Werte kritisch zu beurteilen (Abb. 1).
• Die zirkadiane Rhythmik der TSH-Freisetzung erreicht ein Maximum in der Nacht und den niedrigsten Wert am Nachmittag. Bei Kontrolluntersuchungen empfehlen sich daher gleichbleibende Zeitpunkte der Blutentnahme vor Einnahme von (Schilddrüsen-) Medikamenten.
• Akuter Schlafentzug erhöht das TSH. Fasten hingegen führt tendenziell zur TSH-Senkung.
• Die akute Gabe von Glucocorticoiden kann zur vorübergehenden TSH-Suppression führen.

Literatur
1. W. Scherbaum, D. Führer: TRUST-Studie: Differenzierte Betrachtung führt zu anderer Interpretation Dtsch Arztebl 2017; 114(21): A-1052 / B-874 / C-856
2. D.J. Stott, N. Rodondi, P.M. Kearney et al.: Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376:2534-2544
3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017
4. Ross, Douglas S. "Hypothyroidism during pregnancy: clinical manifestations, diagnosis, and treatment." UpToDate. Waltham, MA (accessed 8 Jun 2013) (2013).
5. Führer, D. Schilddrüsenhormone und Schwangerschaft: ein wichtiges Zusammenspiel. Geburtsh Frauenheilk 2017.
6. Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS, Welle 2, 2014–2017); siehe Fessler, B. Deutschland - ein Jodmangelland. Pädiatrie 31, 62 (2019).