Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa (Version 6.2) Januar 2024 – AWMF-Registriernummer: 021-009
Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) (Version 4.1) – living guideline März 2024 – AWMF-Registernummer: 021-004
Monitoring von TNF-Antikörpern bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
Ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) durch Messung von Talspiegeln und korrespondierenden Autoantikörpern der TNF-alpha-Blocker resultiert bei mehr als 2/3 der Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in therapeutischen Konsequenzen (1).
TNF-alpha-Blocker wie Adalimumab, Infliximab und seit einiger Zeit auch Golimumab haben einen festen Platz in der Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) wie M. Crohn oder Colitis ulcerosa. TNF-alpha-Blocker können die Entzündungsaktivität im Darm durch Unterbrechung des pro-inflammatorischen Signalweges senken und so die Symptome mildern.
Die Bioverfügbarkeit unterscheidet sich jedoch von Patient zu Patient. Zudem können im Laufe der Therapie Antikörper gegen das Medikament (ADA: anti-drug antibodies) selbst gebildet werden, was einen Wirkverlust zur Folge hat. Trotz der stetig zunehmenden Zahl verfügbarer Präparate, sind die Therapiemöglichkeiten begrenzt. Wenn zudem Präparatewechsel erforderlich werden, ist die Ansprechrate einer Zweit- oder Drittlinientherapie häufig geringer (1). Daher ist die Anwendung der verfügbaren Therapeutika in optimaler Dosierung und mit bestmöglichem Dosierungsintervall ein wichtiger Faktor für den Therapieerfolg.
Die Bestimmung der Serumtalspiegel korreliert in diversen Studien mit klinischer Wirksamkeit, und hohe Wirkstoffspiegel werden häufiger bei Patienten mit klinischer und endoskopischer Remission gefunden (1). Die Bestimmung der Talspiegel kann daher ein wertvoller Baustein in der Steuerung der Therapie mit TNF-alpha-Blockern sein (siehe Tab. 1). Problematisch daran ist, dass bisher nicht für alle verfügbaren Präparate entsprechende Talspiegel festgelegt sind. Daher gibt es bisher in den aktuellen Leitlinien keine generelle Empfehlung für ein proaktives TDM bei erwachsenen Patienten.
Tab. 1: Übersicht zu Präparaten und angestrebten Talspiegeln
Diagnose | Präparat | Angestrebter Wirkstoffspiegel (Talspiegel) | Quelle |
---|---|---|---|
M. Crohn | Infliximab | > 7 µg/ml in Woche 14 bei Fisteln ggf. >10 g/ml | S3-Leitlinie M. Crohn, S. 54 und 86 |
Colitis ulcerosa | Infliximab | > 2,5 µg/ml in Woche 14 > 2 µg/ml | S3-Leitlinie Colitis ulcerosa Februar 2023, S. 109 |
Colitis ulcerosa | Adalimumab | > 6 µg/l | S3-Leitlinie Colitis ulcerosa Februar 2023, S. 109 |
Colitis ulcerosa | Golimumab | > 2,5µg/ml in Woche 6 bzw. > 1,4 µg/ml in der Erhaltungstherapie | S3-Leitlinie Colitis ulcerosa Februar 2023, S. 109 |
Es obliegt dem behandelnden Arzt, den aktuellen Stand der Leitlinie sowie die Packungsbeilage des jeweiligen Arzneimittels zu konsultieren und anzuwenden.
Der Einsatz des TDM ist jedoch sinnvoll, wenn dadurch eine klinische Entscheidung unterstützt wird. Wenn klinisch also ein Wirkverlust befürchtet wird, ist dies der Zeitpunkt, ab dem ein reaktives TDM inkl. Bestimmung der ADA empfohlen wird (2, S. 36). Für Kinder und Jugendliche konnte in Studien bereits gezeigt werden, dass diese von einem proaktiven TDM profitieren, so dass hier auch in den Leitlinien ein proaktives TDM als vorteilhaft bewertet wird. (2, S. 136).
Neben der Bestimmung der Wirkstoffspiegel kann auch die Messung der Antikörper gegen das Medikament (ADA) ein weiteres sinnvolles Instrument der Therapiesteuerung darstellen (siehe Tab. 2). Die Ausbildung von ADA ist für die Therapie mit TNF-alpha-Blockern häufig ein limitierender Faktor. Aus dem Nachweis von ADA lassen sich relevante Hinweise auf die Ursache eines befürchteten oder bestehenden Wirkstoffverlustes unter Therapie ableiten (2, S. 38).
Tab. 2: Interpretation von ADA in Abhängigkeit vom Wirkstofftalspiegel (1)
Nachweis von anti-drug antibodies (ADA) | Wirkstofftalspiegel | Interpretation |
---|---|---|
Niedrig nachweisbar | Hoch | Transientes Auftreten von ADA beachten, Verlaufskontrolle |
Hoch nachweisbar | Niedrig/ nicht nachweisbar | Eher Präparatwechsel als Dosissteigerung erwägen |
Nicht nachweisbar | Niedrig | Dosissteigerung erwägen, erhöhte Rate an allergischen Reaktionen bei Dosissteigerung beachten |
Abrechnungen
Parameter | Material | EBM | GOÄ | ||
---|---|---|---|---|---|
Ziffern | € | Ziffern | € (1,15-fach) | ||
Adalimumab, Infliximab, Golimumab | Serum | 32416 | 24,90 € | 4069 | 50,27 € |
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