S3-Leitlinie Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr. Version 2.1. Stand 06.09.2023. Registernummer 183-001

Schmidt T, Schmidt C, Amling M, Kramer J, Barvencik F, Prevalence of low alkaline phosphatase activity in laboratory assessment: Is hypophosphatasia an underdiagnosed disease? Orphanet J Rare Dis 2021 Oct 28;16(1):452.doi: 10.1186/s13023-021-02084-w

Jakob F. Diagnostik und Management der Hypophosphatasie. UNI-MED. 1. Auflage. 2017;71

Fachinformation Strensiq®. Stand: Juni 2021Fachinformation Strensiq®. Stand: Juni 2021

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Alkalische Phosphatase im Fokus

Die Alkalische Phosphatase (AP) ist ein zentraler Laborwert, der in vielen fachärztlichen Bereichen genutzt wird, z.B. zur Abklärung und Diagnostik von Lebererkrankungen mit Cholestase oder als Parameter des osteologischen Basislabors zur Beurteilung des Knochenstoffwechsels (1). Dabei sind vor allem erhöhte AP-Werte relevant, wohingegen verminderte AP-Spiegel in der klinischen Praxis oft nicht beachtet werden. Allerdings kann eine dauerhaft verminderte AP-Aktivität auf eine Systemerkrankung hinweisen: die Hypophosphatasie (HPP).

Die Hypophosphatasie wird durch verschiedene Sequenzveränderungen des ALPL-Gens verursacht, die zu einer verminderten Enzymaktivität führen. Das Gen kodiert für die gewebeunspezifische AP, die maßgeblich an der Mineralisierung des Knochens und des Zahnschmelzes beteiligt ist. Bislang sind mehr als 400 verschiedene krankheitsassoziierte Sequenzvarianten bekannt, die eine große Bandbreite an klinischen Präsentationen auslösen.

Schwere, perinatal tödliche und infantile Formen gehören zu den sehr seltenen Ausprägungen (die Prävalenz wird auf 1:100.000 geschätzt). Zur Prävalenz mittelschwerer und milder adulter Formen gibt es keine verlässlichen Daten, was vermutlich einer fehlenden genetischen Diagnostik bei z.T. unspezifischer Klinik geschuldet ist. Für eine Untersuchung zur Prävalenz lieferte unser Labor eine retrospektive Auswertung der Messdaten (AP und Pyridoxalphosphat) über einen Zeitraum von 6 Jahren - hier ergab sich eine geschätzte Prävalenz von 1:194 (2). Eine molekulargenetische Untersuchung lag nicht vor.

Die verschiedenen Ausprägungen können eine verminderte Knochendichte, Stressfrakturen, eine Odontohypophosphatasie sowie muskuloskelettale Schmerzen umfassen.

Im Laborbefund ist eine dauerhaft verminderte AP-Aktivität ein erster Hinweis auf das Vorliegen einer HPP, der weiter abgeklärt werden sollte. Zunächst sollte die Bestimmung des Pyridoxalphosphates (PLP) erfolgen, da PLP ein Derivat von Vitamin B6 und Substrat der AP ist. Bei einer HPP finden sich erhöhte PLP-Werte. Eine korrekte Interpretation der Werte wird allerdings durch eine vielfach selbst verordnete Supplementation des Patienten erschwert. Diese sollte anamnestisch abgeklärt werden bzw. eine Bestimmung sollte nach Aussetzen der Nahrungsergänzung wiederholt werden (Halbwertzeit im Blut beträgt ca. 30 Tage).

Zur Differenzialdiagnose kann ein speziell für die HPP entwickelter Diagnose-Algorithmus angewandt werden (siehe Abb. 1). Dieser kann dabei helfen, die Erkrankung schnell und präzise zu identifizieren und von anderen Erkrankungen abzugrenzen.

Abb. 1: Diagnose-Algorithmus nach (3)

Eine frühzeitige und korrekte Diagnose der HPP ist wichtig, um die richtigen therapeutischen Schritte einzuleiten. Für Patienten, bei denen die ersten Symptome der HPP bereits in der Kindheit aufgetreten sind, besteht die Möglichkeit einer Enzymersatztherapie mit Asfotase alfa. Dabei handelt es sich um ein humanes rekombinantes Protein der gewebeunspezifischen alkalischen Phosphatase, das zur Behandlung der Knochenmanifestationen der Erkrankung eingesetzt wird (4). Auch bei milden Formen sind zahnärztliche Kontrollen und Kariesprophylaxen unerlässlich sowie ggf. orthopädische Behandlungen angeraten.

Abrechnungen

Parameter	Material	EBM		GOÄ
Parameter	Material	Ziffern	€	Ziffern	€
Alkalische Phosphatase	Serum	32068	0,25 €	3587.H1	2,68 € (1,15- fach)
PLP (Vitamin B6)	EDTA-Blut	32306	20,52 €	4146	38,21 € (1,15- fach)
ALPL-Gen*	EDTA-Blut	11301 (222 Pkt.)	28,28 €	6x 3926	6x 116,58 € (1,0-fach)
		11302** (927 Pkt.)	118,10 €
		11701 (3 Pkt.)	0,38 €
		11724 (2865 Pkt.)	365,01 €	3920	60,33 € (1,15- fach)

*Keine Belastung des Laborbudgets der Praxis! Die genetischen Untersuchungen belasten nicht das Laborbudget der Praxis.

**Zuschlag für Gemeinkosten und die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung und Befundung komplexer genetischer Analysen im individuellen klinischen Kontext bei seltenen Erkrankungen