Infertilität: Störungen der Zeugungsfähigkeit

Definition der Infertilität

Der Begriff der Infertilität ist im deutschen und englischen Sprachgebrauch teils unterschiedlich besetzt. In Anlehnung an den vorherrschenden englischen Sprachgebrauch verwenden wir den Begriff der Infertilität im Sinne jedweder Störung der Fruchtbarkeit.

Von einer Infertilität wird daher gesprochen, wenn es bei einem Paar innerhalb eines Jahres trotz regelmäßigem, ungeschütztem Verkehrs nicht zu einer Schwangerschaft kommt. 

Abb. 1 Verteilung der Ursachen der Infertilität (WHO, 1987)

Bezüglich der Ursachen der Infertilität sind Störungen der Fruchtbarkeit bei Frauen insgesamt häufiger als bei Männern (siehe Abbildung). 

Gemäß internationaler Leitlinien/Empfe​hlungen (für Details siehe unten) sollte eine Untersuchung der männlichen Fertilität erfolgen bei:

  • Fehlende Schwangerschaft nach einem Jahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs 
  • bzw. vor Ablauf eines Jahres bei 
  • bekannten/erwarteten männlichen Risikofaktoren für eine Infertilität (z.B. Hodenhochstand) 
  • bekannten/erwarteten weibliche Risikofaktoren für eine Infertilität (z.B. Alter > 35 Jahre)
  • Hinterfragung der männlichen Fertilität durch das Paar 

Diagnostik der Infertilität

Die Hauptb​edeutu​ng der andrologischen Diagnostik liegt in der Weichenstellung bzgl. der weiteren Therapie mit der Hauptunterscheidung in therapierbare und nicht therapierbare Fertilitätsstörungen. Im klinischen Alltag hat sich eine Stufendiagnostik gemäß internationaler Leitlinien/Empfehlungen (für Details  siehe unten).

Minimale andrologische Diagnostik

Zu den minimalen Anforderungen an eine andrologische Diagnostik bei einer Paarinfertilität gehören gemäß AUA-ASRM-, NICE- und ICSI-Leitlinien/Empfehlungen (s.unten):  

  • Anamnese/ Paaranamnese ()
  • Ejakulatanalyse (AUA-ASRM / ESHRE, NICE, ICSI, EAU)
    • Nach 2-3 Tagen sexueller Abstinenz
    • Zweimalig mit 1 bis 3 Wochen Abstand dazwischen
    • gemäß WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, WHO; 5. Auflage 2010

Andrologische Basisdiagnostik

Zusätzlich zur minimalen andrologischen Diagnostik sollte eine weiterführende andrologische Basisdiagnostik mit körperlicher Untersuchung inklusive genitaler Untersuchung gemäß EAU-, NICE- und ICSI-Leitlinien/Empfehlungen (s.unten) erfolgen, bei einer auffälligen Anamnese, bei Auffälligkeiten in der Ejakulatanalyse, bei idiopathischer Paarinfertilität und bei behandeltem weiblichem Faktor und persitierender Infertilität.

Diese Basisuntersuchung sollte um eine endokrine Labordiagnostik von FSH und Testosteron (ggfs. auch LH, Prolaktin und SHBG) ergänzt werden bei allen Patienten mit: 

  • Spermienzahlen unterhalb von 10 Mill/ml
  • Sexueller Dysfunktion (z.B. Erektile Dysfunktion) 
  • klinischen Untersuchungsergebnissen vereinbar mit einer Endokrinopathie 

Zusätzliche andrologische Diagnostik 

Zusätzliche Untersuchungen im Rahmen der andrologischen Diagnostik betreffen die genetische Diagnostik und die Durchführung einer Hodenbiopsie und sind nur in Einzelfällen indiziert. 

Genetische Diagnostik

  • Karyotypisierung
    • Verdacht auf Klinefelter Syndrom
    • Wiederholte Aborte
    • vor geplanter intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)
  • Molekulare Genetik Y-chromosomaler Mikrodeletionen
    • Schwere Oligozoospermie oder Azoospermie
    • vor geplanter intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI)
  • Molekulare Genetik von Mutationen im Zystische Fibrose (CFTR) Gen
    • Kongenitale beidseitige Aplasie der Samenleiter
    • Schwere Oligozoospermie oder Azoospermie mit V. a. Verschluss
    • Weiblicher Partner mit bekannter CFTR Mutation

Hodenhistologie

  • Diagnostisch / therapeutische Hodenbiopsie zur definitiven Unterscheidung zwischen obstruktiver und testikulärer Azoospermie
  • Diagnostische Hodenbiopsie zur Diagnostik maligner Zellen

Therapie der männlichen Infertilität

​Die Therapie der männlichen Infertilität lässt sich in drei große Bereiche unterteilen. Zu nennen wären erstens die Patienten, bei denen keine Therapie notwendig ist (z.B. bei Normozoospermie). Zum zweiten zu nennen wären die sehr seltenen Patienten, bei denen auch nach Durchführung einer diagnostisch-therapeutischen Hodenbiopsie keine Spermien gefunden werden konnten, so dass therapeutisch nur eine Behandlung mit Spendersamen oder eine Adoption in Frage kommt.

Bei der überwiegenden Anzahl der Patienten liegen aber therapierbare Fertilitätsstörungen vor, die einer oder mehreren der folgenden Therapieoptionen zugeordnet werden können.

Rationale Therapie

Bei Patienten mit einer fehlenden Sekretion des GnRH und/oder der Hypophysenhormone LH und FSH (Gonadotropine) kann durch eine hormonelle Stimulationstherapie mit GnRH (5 -20 ug/alle 120 Minuten) oder der Kombination von FSH (bzw. hMG (150 IU/ 3* wöchentlich) mit hCG (1000 bis 2000 IE/2 * wöchentlich) in der weit überwiegenden Zahl der Fälle eine Spermienbildung und Schwangerschaft erfolgreich induziert werden (s Abbildung 2). 

Abb. 2 Effektivität der GnRH bzw. hCG/hMG Therapie bei sekundären Hypogonadismus  (Büchter et al., Europ. J.Endocrinol. 139: 298–303, 1998) 

Weitere rationale Therapieoptionen der männlichen Infertilität beinhalten die antibiotische Therapie von symptomatischen Infektionen des Urogenitaltraktes (ggfs. nach Resistogramm), die medikamentöse, operative oder psychotherapeutische Therapie der Störungen der Samendeposition. Des Weiteren kann nach heutigem Kenntnistand die medikamentöse oder operative Behandlung des Hodenhochstandes im Kleinkindalter zu den rationalen (in diesem Fall präventiven) Behandlungsoptionen der männlichen Infertilität gerechnet werden.

Empirische Therapie

Abb.3 Schwangerschafts Odds Ratios der kontrollierten randomisierten Studien zur Behandlung der männlichen Infertilität (Update von Kamischke & Nieschlag. Hum. Reprod. 14 (Suppl. 1): 1, 1999)

Abgesehen von o.g. Therapieoptionen mit eng umrissenen Indikationen gibt es in Deutschland aktuell keine zugelassenen Medikamente zur Behandlung der männlichen Infertilität. Nichts desto trotz sind insbesondere in der Vergangenheit eine Vielzahl von Medikamenten und Verfahren zur Behandlung der männlichen Infertilität eingesetzt worden. Hierzu zählen besonders Testosteronpräparate, FSH, Kalikrein, Antiöstrogene und diverse Vitaminpräparate und andere Nahrungsergänzungsmittel. In kontrollierten, randomisierten Studien zeigten die meisten dieser Substanzen jedoch keine Wirksamkeit (s. Abbildung 3).

Basierend auf den Ergebnissen einer kompletten andrologischen Untersuchung inklusive Hormonanalysen und Spermiogrammanalyse erscheint aber in ausgesuchten Fällen eine Therapie mit Antiöstrogenen oder Vitaminen bei einigen Patienten im Rahmen eines individuellen Heilversuches durchaus erfolgversprechend. 

Die meist linksseitige Varikozele (Krampfader im Hodensack) stellt das häufigste pathologische Ergebnis während der genitalen Untersuchung dar. Neben o.g. diversen medikamentösen Behandlungen wurde in der Vergangenheit daher auch die operative Behandlung oder Embolisation der Varikozele bei Kinderwunschpatienten propagiert. Auch hier fehlt jedoch der zweifelsfreie Nachweis der Wirksamkeit in kontrollierten Studien so dass auch diese Therapie insgesamt mit Zurückhaltung zu sehen ist (s. Abbildung 4). 

Abb. 4 Schwangerschafts Odds Ratios der kontrollierten randomisierten Studien zur Effektivität der Varikozelenbehandlung (Update Kamischke & Nieschlag. Hum. Reprod. Update 7: 65, 200)

Optimierung weiblicher reproduktiver Funktionen

Vor allem aufgrund des überwiegenden Scheiterns der medikamentösen andrologischen Therapien zur  Behandlung der männlichen Subfertilität kommt der Optimierung der weiblichen reproduktiven Funktionen eine entscheidende Bedeutung im Rahmen der gemeinsamen Paarinfertilität zu. Hierzu zählt zum einen der gezielte Geschlechtsverkehr mit und ohne Ovulationsauslösung.

Zum anderen zählt hierzu aber insbesondere die milde hormonelle Stimulation der Eizellbildung mittels Clomiphen oder FSH-Präparaten mit dem Ziel einer Stabilisierung des Zykluses bzw. gezielten Polyovulation von zwei bis drei Eizellen. Bzgl. weiterer Details dieser Therapien verweisen wir auf die Homepage unseres Kinderwunschzentrums .

Verfahren der assistierten Reproduktion

Zur Überwindung insbesondere der schweren Formen der männlichen Infertilität existiert eine Reihe von Verfahren der assistieren Reproduktion, die von Inseminationen des aufbereiteten Spermas des Patienten in die Gebärmutter der Partnerin bis hin zu einer Intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) reichen. Bzgl. weiterer Details dieser Therapien verweisen wir auf die Homepage unseres Kinderwunschzentrums.

Relevante internationale und nationale Empfehlungen/ Leitlinien/Literaturverweise